民間支援に関する情報提供フォーム

事業所・施設・団体の名称を入力して下さい。

姓と名の間に全角スペースを入れてください。

設立日を入力して下さい。

対象となる支援などを選択してください。

居場所相談窓口訪問支援自立支援就労支援生活支援学習支援心理支援連携調整その他

その他を選択した場合のみご記入ください。

対象者を選択してください。

当事者家族支援者その他

その他を選択した場合のみご記入ください。

対象年齢など制限がありましたら記入をお願いします。

利用方法を記入してください。

例：電話で利用の予約をお願いします。

利用料金を記入してください。

利用料金がない場合は「無料」と記入してください。

ハイフン不要。自動で市町村まで表示されます。

・自動入力された後に、字名・番地・建物名等も入力してください。

例）秋田県〇〇市1-2-3 〇〇ビル〇階

・012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

・ポータルサイトに掲載可能な電話番号を入力して下さい。

姓と名の間に全角スペースを入れてください。

・012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

・携帯電話など、日中、必ず連絡が出来る番号を入力してください。

●メールアドレス：

●確認用アドレス：

※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「ah-portal.com」を受信できるよう指定してください。

ウェブサイトなどがありましたらURLを入力してください。

資料がありましたら添付してください。

事業所・施設・団体の紹介文章などがありましたら入力してください。