自治体支援に関する情報提供フォーム

秋田県や市町村名を入力して下さい

担当部署名を入力して下さい

支援内容などの情報を入力してください。

実施する主体者などの情報を入力してください。

対象者などの情報を入力してください。

対象年齢など制限がありましたら記入をお願いします。

利用方法を記入してください。

例：電話で利用の予約をお願いします。

利用料金を記入してください。

利用料金がない場合は「無料」と記入してください。

ハイフン不要。自動で市町村まで表示されます。

・自動入力された後に、字名・番地・建物名等も入力してください。

例）秋田県〇〇市1-2-3 〇〇ビル〇階

・012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

・ポータルサイトに掲載可能な電話番号を入力して下さい。

姓と名の間に全角スペースを入れてください。

・012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

・携帯電話など、日中、必ず連絡が出来る番号を入力してください。

●メールアドレス：

●確認用アドレス：

※スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「ah-portal.com」を受信できるよう指定してください。

ウェブサイトなどがありましたらURLを入力してください。

資料がありましたら添付してください。

施設や事業所の紹介文章などがありましたら入力してください。